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RECONSTRUCCION MAMARIA


Existen varios factores a considerar en el proceso de reconstrucción mamaria posterior a un cáncer u otra enfermedad de la mama.

Si bien las técnicas de reconstrucción mamaria han avanzado considerablemente en los últimos años, se debe tener presente que el proceso reconstructivo no es simple, lográndose muy buenos resultados pero sin llegar a ser perfectos.

Estos procedimientos no sólo permiten recuperar la armonía corporal perdida, sino también, y esto no es menos importante, restaurar el bienestar emocional de la paciente.

La reconstrucción puede iniciarse inmediatamente después de practicada la mastectomía (inmediata), o tiempo después de efectuada la misma (diferida).

Se encuentra condicionada por varios factores, tales como forma y tamaño de las mamas, tejidos extirpados, estado de salud general, estilo de vida, estado emocional y expectativas de la paciente, entre otros.

Como cirujanos plásticos, informamos a la paciente sobre las distintas posibilidades reconstructivas y seleccionamos en forma conjunta con ella y el mastólogo, la mejor opción. Cada caso es único.

Básicamente existen dos métodos de reconstrucción mamaria.

El que utiliza materiales aloplásticos (implantes), y la reconstrucción con tejidos autólogos, (colgajos), propios de la paciente.

La primer opción consiste en la colocación de un implante de gel de siliconas o solución fisiológica, debajo de la piel, tejido celular subcutáneo y músculos del tórax, recreando la forma y apariencia de la mama.

La segunda, transfiere piel, tejido graso y músculo desde el abdomen o el dorso, (menos frecuentemente desde otras áreas del cuerpo), a la región de la mama extirpada. En algunas oportunidades se combinan ambas posibilidades.

En pacientes con piel elástica, sana y mama contralateral pequeña, puede ser suficiente la introducción de un implante para igualar la mama contralateral.

Pero si éstas no son las condiciones, es necesaria la expansión o estiramiento de los tejidos durante algún tiempo, mediante la acción progresiva de un “expansor”, que se llena gradualmente con solución fisiológica estéril a través de una válvula remota o incorporada al dispositivo.

El proceso de expansión tisular, es similar al producido en el abdomen femenino durante el embarazo.

Luego de 3 a 6 meses, mediante una segunda intervención, se procede a reemplazar el expansor por la prótesis definitiva.
Existe también la posibilidad de colocar un “expansor-implante” definitivo, que combina ambas funciones, con una única operación.

Tradicionalmente los expansores tisulares y las prótesis definitivas han sido redondos y con superficie lisa. Últimamente se han desarrollado otros con forma anatómica, simulando la forma mamaria; con superficie texturizada, logrando una disminución en la incidencia de cápsula retráctil, una de las complicaciones del procedimiento. Existen también en el mercado, implantes de gel de siliconas pero con cobertura de poliuretano.

El método reconstructivo mediante expansor e implante, se encuentra ampliamente difundido. En general no requiere cicatrices adicionales a las de la mastectomía y es sumamente versátil.
Si se efectúa en forma inmediata a la mastectomía, no prolonga la cirugía en más de 20 minutos. Si se coloca el implante o expansor en forma diferida, puede realizarse mediante una intervención ambulatoria.

Las pacientes deben saber que deben concurrir varias veces al consultorio para las sesiones de expansión del dispositivo. Esto puede causar disconfor o dolor en forma temporaria, como asi también asimetría durante este período.

Las mujeres que recibieron radioterapia asociada a la mastectomía, presentan mayor porcentaje de fracasos con este procedimiento.

La expansión y prótesis puede presentar otras complicaciones, como la cápsula fibrosa retráctil, infección, extrusión, malfunción de la válvula y deflación, malposición, asimetrías, etc


La zona sombreada indica
el área donde se coloca
el expansor tisular.




El expansor es llenado
progresivamente con suero,
para lograr el estiramiento
de la piel.



Reconstrucción del volumen
y forma mamarios luego de
cambio del expansor por
un implante definitivo.


La reconstrucción mediante tejidos propios de la paciente (autólogos), se basa en la transferencia de un segmento de piel, tejido adiposo y músculo de una parte del cuerpo a la región mamaria.

La operación más difundida en la actualidad, es la que traslada el colgajo dermograso abdominal inferior al tórax, TRAM (transverse rectus abdominis muscle).
El TRAM puede ser pediculado, llevando el músculo recto; o libre, si la transferencia se realiza con técnica microquirúrgica.

Este método presenta beneficios obvios, como son el de no introducir ningún tipo de dispositivo en el organismo, posibilitando la reconstrucción de una mama con una forma, “caída” y sensación al tacto muy natural.

Concomitantemente reduce significativamente la cantidad de tejidos abdominales excedentes, quedando el abdomen más plano.

Es una opción ideal en pacientes con cicatrices importantes en la región torácica, colgajos dermograsos muy finos, y/o tratadas con radioterapia. También para casos de reconstrucción de mamas grandes, pacientes que no desean materiales sintéticos en su organismo, que no quieren que se les practique una reducción y/o pexia contralateral y para intentos fallidos de reconstrucción con otros métodos.

Es necesario aclarar que se trata de una cirugía de importancia. Requiere anestesia general e internación. La operación se realiza en un único tiempo. Deja una cicatriz abdominal similar a la que se realiza en una operación estética abdominal.

Una de las complicaciones que puede producirse luego de un TRAM, es la debilidad en la pared abdominal, (laxitud o eventración). Esto es algo menos frecuente con el colgajo trasladado en forma “libre” con microcirugía, y menos aún con la técnica que no lleva músculo en el colgajo, denominada “perforante”, por la individualización que realiza de alguna de ellas, mediante la cual se nutre la pastilla de piel y tejido graso, evitando llevar músculo en el colgajo.

La alternativa microquirúrgica, requiere infraestructura específica y un equipo médico altamente entrenado en esta técnica, pues un fallo en la misma, implica la pérdida total del colgajo.

Las pacientes muy obesas, con antecedentes de enfermedades importantes o fumadoras no son buenas candidatas para este procedimiento. Existe una serie de factores de riesgo que seleccionan a las pacientes para minimizar las posibilidades de complicaciones postoperatorias.


Tejidos tomados del
abdomen y tunelizados para
la reconstrucción de la mama.



Tejido abdominal transportado a la
región de la mama y suturado.
Cierre del abdomen



Cicatrices resultantes
después de la cirugía
con tejidos abdominales.
TRAM


Otro procedimiento reconstructivo con tejido autólogo, es el que utiliza el músculo dorsal anchocon o sin pastilla de piel adyacente.

Esta técnica requiere casi siempre la utilización de un implante para obtener volumen mamario, considerando que el colgajo tiene escaso espesor.

El operador puede diseñar la pastilla de piel necesaria para cubrir el defecto en la neomama. Es posible trasportar más o menos músculo dorsal ancho, adaptándose a las necesidades del defecto a cubrir, lográndose una cobertura muscular completa para el implante, al suturar el músculo dorsal al pectoral.

Este procedimiento puede dejar cierta depresión en la zona dadora y una cicatriz más o menos visible. Tratamos de que sea cubierta por el corpiño.


El area sombreada indica
la zona a reconstruir.





Tejidos transpuestos a la
región anterior del tórax, con
el agregado de un implante
para formar la nueva mama.



Cicatrices resultantes
después de la reconstrucción
con músculo dorsal e implante.


Todas las técnicas deben ser completadas con la reconstrucción del complejo aréola-pezón. Esto suele requerir una pequeña intervención con anestesia local.

En ocasiones es necesario intervenir la mama contralateral, procediendo según los casos al aumento, reducción y/o pexia de la misma, con la intención de lograr simetría mamaria, uno de los objetivos más importantes a tener en cuenta en la reconstrucción mamaria.